فرم تعيين صلاحيت اهدا پلاسما
فرم تعيين صلاحيت اهدا پلاسما
لطفا فرم زير را با دقت تكميل نماييد
نام و نام خانوادگي
*
نام پدر
*
سال تولد
*
كد ملي
*
وزن بر حسب كيلوگرم
*
تلفن همراه
*
تلفن ثابت
*
پست الكترونيك
از چه طریق با این مرکز آشنا شدید؟
*
در کدام یک از مراکز بیودارو برای اولین بار حضور خواهید یافت؟
*
مرکز شماره یک - میدان ولیعصر
مرکز شماره دو - خیابان آیت الله کاشانی
آدرس