ثبت درخواست اهدای پلاسمای بیماران درمان شده کووید19
ثبت درخواست اهدای پلاسمای بیماران درمان شده کووید19
بیماران بهبود یافته از بیماری کووید19
نام و نام خانوادگی
*
جنسیت
*
مرد
زن
وزن
*
وضعیت تاهل
مجرد
متاهل
تعداد فرزند
*
آدرس
آدرس خیابان
آدرس خط 2
شهر
استان خود را انتخاب نمایید
آذربایجان شرقی
آذربایجان غربی
اردبیل
اصفهان
البرز
ایلام
بوشهر
تهران
چهار محال و بختیاری
خراسان جنوبی
خراسان رضوی
خراسان شمالی
خوزستان
زنجان
سمنان
سیستان و بلوچستان
فارس
قزوین
قم
کردستان
کرمان
کرمانشاه
کهگیلویه و بویر احمد
گلستان
گیلان
لرستان
مازندران
مرکزی
هرمزگان
همدان
یزد
استان
پستی / کد پستی
ایران
کشور
تاریخ شروع علائم
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
روز
فروردین
اردیبهشت
خرداد
تیر
مرداد
شهریور
مهر
آبان
آذر
دی
بهمن
اسفند
/
ماه
1300
1301
1302
1303
1304
1305
1306
1307
1308
1309
1310
1311
1312
1313
1314
1315
1316
1317
1318
1319
1320
1321
1322
1323
1324
1325
1326
1327
1328
1329
1330
1331
1332
1333
1334
1335
1336
1337
1338
1339
1340
1341
1342
1343
1344
1345
1346
1347
1348
1349
1350
1351
1352
1353
1354
1355
1356
1357
1358
1359
1360
1361
1362
1363
1364
1365
1366
1367
1368
1369
1370
1371
1372
1373
1374
1375
1376
1377
1378
1379
1380
1381
1382
1383
1384
1385
1386
1387
1388
1389
1390
1391
1392
1393
1394
1395
1396
1397
1398
1399
1400
سال
توصیف بیماری و عوارض دیده شده
*
تست های انجام شده
*
ارسال مدارک سری اول
فایل های ضمیمه
فایل های ضمیمه
ارسال مدارک سری دوم
فایل های ضمیمه
فایل های ضمیمه
ارسال مدارک سری سوم
فایل های ضمیمه
فایل های ضمیمه
تلفن همراه
*
تلفن ثابت به همراه کد
*
آیا تاکنون خون اهدا کرده اید؟
*
بله
خیر
آیا تاکنون اهدای پلاسما داشته اید؟
*
بله
خیر
اگر اهدای پلاسمای داشته اید مکان آن را در اینجا قید نمایید.